特定保健指導お申込み登録

◆この度は、特定保健指導にお申込み頂き有難うございます。
初回面接は50分程を予定しており、当財団にお越し頂く対面とZoomを使用したリモート面接をお選びいただけます。

◆ご登録いただいたメールアドレスに、特定保健指導支援室スタッフ（保健師）が、通常3営業日以内でご連絡させていただきます。

健康保険組合名必 須
お名前（漢字）必 須
お名前（フリガナ）必 須
生年月日必 須
メールアドレス必 須
電話番号（日中のご連絡先）必 須
第1希望必 須
第2希望必 須
第3希望必 須
面接方法必 須

予約希望日 （本日より2週間後以降のお日にちをご指定ください） 第1希望から第3希望までご入力ください。
AM 9：30～11：30　PM 14：00～16：00　（土曜・日曜・祝日・年末年始は除く）
また、お電話でのお問い合わせは 03-5420-8017 までお願いいたします。

「個人情報保護について」の内容をご理解の上、次へお進みください。